大和郡山市長 様
＊太枠内を記入してください＊
旧
新
＊次の欄は、最近（２週間以内）に戸籍の届出をされた場合にご記入ください＊
＜ 注 意 ＞
◎ 国民健康保険に加入している人や、転校の手続きなどが関係している人は、大和郡山市役所に来庁して いただく必要があります。
【マイナンバーカード・住民基本台帳カード（有効期限内・使用可能）をお持ちの方】 1 転入手続きができるようになりましたら、ご記入いただいた「連絡先」にご連絡します。
2 マイナンバーカード・住民基本台帳カードをお持ちの方は、転入先の市区町村にカードを持参し、 転入の手続きをしてください。
※転入手続きの際、マイナンバーカード・住民基本台帳カードの暗証番号が必要です。
3 転出予定年月日から３０日を経過した日、又は転入した日から１４日を経過した日のいずれか早い日以後 に転入届をする場合は、大和郡山市の『転出証明書』の交付を受けてください。
※上記の場合、マイナンバーカード・住民基本台帳カードは継続利用ができなくなります。
【マイナンバーカード・住民基本台帳カード（有効期限内・使用可能）をお持ちでない方】
転出証明書を交付します
1 下記を同封してください
①８２円切手（速達の場合は３６２円）を貼り、あて先を記入した返信用封筒
②本人確認書類（運転免許証、パスポート、健康保険証などの写し）
郵送による 転 出 届
申請者の氏名
異動日（転出予定年月日）
平成 年 月 日
※転出をした日から、１４日以内に 転入の届出をしてください。
( ) －
申請者の住所 転出者との関係
※本人・同一世帯員以外の方が申請 する場合は委任状が必要です。
※日中連絡のつく番号をご記入ください。
連絡先
平成 年 月 日
（印）
明・大
昭・平 年 月 日生 生年月日
届出日
住 所
生 年 月 日
大和郡山市転出する人の氏名
（転出する方全員ご記入ください）
明・大・昭・平
1
男 ・ 女ﾌﾘｶﾞﾅ
世 帯 主
旧
新
ﾌﾘｶﾞﾅ
明・大・昭・平
明・大・昭・平
年 月 日 明・大・昭・平
年 月 日 年 月 日
性別
住民票コード
※わからない場合は記入不要
2
4
5
男 ・ 女
男 ・ 女 男 ・ 女
3
年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
明・大・昭・平
ﾌﾘｶﾞﾅ
年 月 日
男 ・ 女
平成 年 月 日に 市区町村に届出 婚姻 ・ 離婚 ・転籍 ・ 出生 ・死亡 ・ その他（ ） 届出日
届出内容
